mg動畫制作『你的父母還在亂吃阿司匹林么？』健康知識科普

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每天服用低劑量的阿司匹林來預(yù)防心血管疾病是曾經(jīng)的醫(yī)學(xué)共識，但現(xiàn)在來看，這個說法很可能站不住腳。最新的心血管疾病一級預(yù)防指南明確降低了“神藥”阿司匹林的江湖地位。對于沒有高風(fēng)險或已知心血管疾病的老年人(>70歲)，或任何年齡出血風(fēng)險較高的患者而言，不再建議長期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預(yù)防手段。所以，吃藥還是要慎重、慎重、再慎重，千萬不要亂吃!

撰文 | 祝葉華

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病是全球的頭號死因。2016年，估計有1790萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%。其中，85%死于心臟病和中風(fēng)[1]。心血管疾病也是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要原因。近年來，心血管患病率持續(xù)上升，患者超過2.9億例[2]。

如果您是一位健康的老年人，正在尋找降低心臟病發(fā)作和中風(fēng)風(fēng)險的方法，最新的用藥指南建議您慎重對待曾經(jīng)的醫(yī)學(xué)共識——每天服用低劑量的阿司匹林來預(yù)防心血管疾病風(fēng)險。

科學(xué)家對“服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病”這一做法的認(rèn)識正在不斷發(fā)展?；诖罅孔C據(jù)，最近的指南中明確指出，對于那些沒有心臟病高風(fēng)險的老年人或未患心臟病的老年人，不再推薦阿司匹林作為心血管疾病的預(yù)防藥物。

老年人日常服用阿司匹林作為一級預(yù)防要慎重

阿司匹林是一種抗血小板凝聚藥物，它可以防止血液凝結(jié)。當(dāng)然，形成血塊是一種至關(guān)重要的能力——如果您根本不能形成血塊，就可能會因小傷口而大量失血。但如果在血管內(nèi)形成凝塊，則會阻礙血液循環(huán)流動，當(dāng)血液無法回到心臟時就會導(dǎo)致心臟病發(fā)作，如果凝塊切斷了部分大腦血液的供應(yīng)，就會導(dǎo)致缺血性中風(fēng)。所以，理論上講，通過服用阿司匹林來阻止血小板發(fā)揮作用應(yīng)該有助于降低心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險——這是事實(shí)，但僅僅是針對特定人群而言的事實(shí)，同時也要考慮出血的風(fēng)險。

人們總是認(rèn)為小劑量阿司匹林是無害的，所以將其稱為“嬰兒阿司匹林”。為了預(yù)防心血管疾病，許多人會將阿司匹林作為常規(guī)藥來服用。但現(xiàn)在我們知道，不能給嬰兒服用阿司匹林，基于相同的邏輯，專家們也開始轉(zhuǎn)向研究成人服用低劑量阿司匹林會有什么影響。過去幾年的研究表明，對很多人而言，每天服用阿司匹林并沒有益處。

今年7月23日，發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》(Annals of Internal Medicine)上的最新研究結(jié)果顯示，2017年，美國近3000萬40歲及以上、沒有心血管疾病的成年人日常服用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生;在70歲或70歲以上沒有心血管疾病的老年人中，有近一半的人每天都服用阿司匹林。統(tǒng)計顯示，超過600萬美國人在沒有醫(yī)生推薦的情況下每天服用阿司匹林。更令人驚訝的是，不少老年服用者實(shí)際上并沒有心臟病或中風(fēng)病史[3]。

人年齡越大，消化道和腦出血的風(fēng)險也越高，對于這類有高出血風(fēng)險的人群而言，日常服用阿司匹林究竟是利是弊?2018年10月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(New England Journal of Medicine)連發(fā)了三篇姊妹文章，論證了阿司匹林的日常服用效果。與傳統(tǒng)觀念相悖，這三項研究發(fā)現(xiàn)，每天服用低劑量阿司匹林對健康的老年人沒有明顯的健康益處，相反，還可能帶來嚴(yán)重的傷害，比如增加內(nèi)出血的風(fēng)險[4-6]。

研究人員在澳大利亞和美國招募了近2萬人參與研究，平均年齡為74歲。所有的參與者在登記時均未患有癡呆癥或身體殘疾，也沒有服用阿司匹林的醫(yī)療需求，被視為健康老人。在近5年的跟蹤研究中，一半?yún)⑴c者每天服用100毫克阿司匹林，稱為治療組;另一半則服用安慰劑，稱為安慰劑組。

用藥跟蹤后發(fā)現(xiàn)，在研究期間服用阿司匹林的受試者有5.9%死亡，服用安慰劑的受試者有5.2%死亡。阿司匹林的這種作用在以前的研究中沒有被注意到，究竟這個數(shù)據(jù)差異有沒有統(tǒng)計學(xué)上的意義，還要繼續(xù)進(jìn)行更進(jìn)一步和更大樣本的深入研究。另外，跟蹤分析的結(jié)果顯示，治療組的死亡因素中，癌癥是主要致死率，但研究人員認(rèn)為這種差異可能是偶然的。兩組人員的主要心血管事件發(fā)生率(包括冠心病、非致命性心臟病、致命性和非致命性缺血性中風(fēng))相似，治療組有448人發(fā)生心血管事件，而安慰劑組有474人。

內(nèi)出血是常規(guī)服用阿司匹林的已知風(fēng)險。這一系列研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與出血風(fēng)險顯著增加有關(guān)，參與者的出血部位主要在胃腸道和腦部。臨床顯著出血(出血性中風(fēng)、腦出血、消化道出血或其他需要輸血或住院治療的部位出血)的人數(shù)差異明顯：服用阿司匹林的是361人 (3.8%) ，服用安慰劑的是265人 (2.7%) 。值得注意的是，這些新發(fā)現(xiàn)并不適用于那些已經(jīng)證實(shí)有阿司匹林適應(yīng)癥的人，比如中風(fēng)、心臟病或其他心血管疾病患者。此外，這三項研究沒有涉及阿司匹林對65歲以下人群的影響。

阿司匹林作為二級預(yù)防仍有必要

心血管疾病的預(yù)防與治療，有四級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)之說。2017年10月，《美國心臟病學(xué)院雜志》(Journal of the American College of Cardiology)上刊登的一篇文章全面解析了心血管疾病的四級預(yù)防(零級、一級、二級和三級)。級別越高，對應(yīng)適用人群患心血管疾病的風(fēng)險越大[7]。前文所述的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的3篇姊妹文章探究的就是一級預(yù)防，即為避免疾病的最初表現(xiàn)而采取行動。在這一階段，控制患病的危險因素(如糖尿病和高血壓等)非常重要，而二級預(yù)防和三級預(yù)防是指為減少心血管疾病對身體機(jī)能的影響或疾病的復(fù)發(fā)而采取的行動。

2019年3月18日，美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會發(fā)布了《2019年心血管疾病一級預(yù)防指南》，新版指南涵蓋了動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險評估、膽固醇管理、阿司匹林使用、高血壓治療等多項心血管疾病的一級預(yù)防內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了降脂治療的重要性，下調(diào)了阿司匹林在一級預(yù)防中的推薦力度[8]。

新指南指出，對沒有高風(fēng)險的老年人來說，每日服用低劑量阿司匹林不再被推薦為預(yù)防藥物;但阿司匹林仍被大力推薦作為二級預(yù)防，因為對已經(jīng)中風(fēng)或心臟病發(fā)作的人、接受過心臟搭橋手術(shù)或在冠狀動脈內(nèi)植入支架的人而言，每天服用75~100毫克阿司匹林可顯著降低心臟病或中風(fēng)的二次發(fā)作。

對于心血管事件風(fēng)險較高且不具有出血高危因素的 40-70 歲患者，可以考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，但僅為 IIb 級推薦(即可用、可不用但傾向于不用)。在40歲以下的人群中沒有足夠的證據(jù)，而70歲以上的成年人由于出血風(fēng)險概率增大，以至于大多數(shù)人即使不考慮心臟風(fēng)險，也不會每天服用阿司匹林。例如，如果腸道或大腦開始出血，血小板就會發(fā)揮凝血作用，此時如果服用抗凝血藥物則會使你處于危險之中。2009年發(fā)表在《柳葉刀》(The Lancet)上的一項研究就發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性服用阿司匹林的人發(fā)生大出血的風(fēng)險雖小，但并非微不足道[9]。

而對伴有任何出血高危因素的個體來說，均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級預(yù)防。

雖然近幾年阿司匹林對于心血管疾病的預(yù)防效果不斷受到質(zhì)疑，但阿司匹林對于已經(jīng)有過心血管病史的人而言，仍然是必備的良藥。

2019年5月22日，《柳葉刀》(The Lancet)和《柳葉刀-神經(jīng)病學(xué)》(The Lancet Neurology)同時上線的兩篇文章就力挺阿司匹林的二級預(yù)防效果，這項重要的臨床試驗支持了阿司匹林等抗血小板藥物用于卒中(俗稱中風(fēng))患者復(fù)發(fā)預(yù)防的安全性[10-11]。

研究在英國122家醫(yī)療中心共招募了537名成人患者，進(jìn)行了為期5年的跟蹤實(shí)驗(2013年5月-2018年5月)，復(fù)發(fā)性癥狀性腦出血作為主要研究終點(diǎn)。截至2018年11月的數(shù)據(jù)顯示，服用抗血小板藥物的患者發(fā)生出血事件的概率更小：

1、抗血小板治療組有12例腦出血(4%)，回避抗血小板治療的患者中有23例(9%)腦出血，前者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險降低了49%。

2、兩組出現(xiàn)所有嚴(yán)重出血事件(包括腦出血、其他顱內(nèi)出血和嚴(yán)重顱外出血)的患者分別為18例(7%)和25例(9%)，而抗血小板治療組嚴(yán)重出血風(fēng)險降低了29%。

3、兩組發(fā)生嚴(yán)重血栓事件的風(fēng)險相似，分別為39例(15%)和38例(14%)。

據(jù)此，研究人員認(rèn)為，抗血小板藥物可能會減少、而非進(jìn)一步增加腦出血風(fēng)險。這項試驗顯示，在心血管疾病的二級預(yù)防中，阿司匹林仍然是難以撼動的基石藥物。

降低風(fēng)險因素比服藥更重要

新指南的發(fā)布也引起了很多爭議。有人擔(dān)心，一些已經(jīng)患有心血管疾病的高風(fēng)險人群可能會誤解新指南的建議，在沒有事先與醫(yī)生討論的情況下，不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ冒⑺酒チ?。公眾?yīng)該知曉的是，這些關(guān)于阿司匹林的新建議僅適用于未曾患有心血管疾病的健康人。對于沒有心血管疾病病史的健康人來說，服用阿司匹林的風(fēng)險(如胃腸道出血)可能超過了它的益處。但對于任何有過中風(fēng)、心臟病發(fā)作、開胸手術(shù)或冠脈搭橋術(shù)的人來說，阿司匹林可以挽救生命。所以醫(yī)生必須根據(jù)每個病人的具體情況進(jìn)行個性化治療。

罹患心血管疾病和中風(fēng)的最重要行為危險因素是不健康的飲食、缺乏身體活動、使用有害的煙草和酒精。行為危險因素造成的影響在個體中可能表現(xiàn)為血壓、血糖和血脂的升高，以及超重和肥胖。這些“間接危險因素”可在初級保健機(jī)構(gòu)測量。因此，沒有心血管疾病的病人可以考慮在進(jìn)行阿司匹林治療之前就修改風(fēng)險因素。已經(jīng)有研究證明，戒煙、減少膳食含鹽量、食用水果蔬菜、有規(guī)律鍛煉身體以及避免濫用酒精可降低罹患心血管疾病的危險。例如，II型糖尿病是心血管疾病的主要風(fēng)險因素之一，2019年新版的指南中就強(qiáng)調(diào)，飲食、鍛煉和體重控制計劃是第一道防線。每周至少要做150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，比如快步走和游泳;然后再進(jìn)行75分鐘的高強(qiáng)度運(yùn)動，如跑步和循環(huán)訓(xùn)練。

所以，結(jié)論就是，對于沒有心血管病史的人，優(yōu)化生活習(xí)慣、控制血壓和膽固醇比推薦阿司匹林重要得多。但如果，心血管疾病已經(jīng)找上你，藥還是不能停，因為可以救命。

參考文獻(xiàn)

[1] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds).

[2] 呂相征, 中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南編寫聯(lián)合委員會. 中國心血管病風(fēng)險評估和管理指南[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2019, 13(1):7.

[3] Colin W. O'Brien, Stephen P. Juraschek, Christina C. Wee. Prevalence of Aspirin Use for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in the United States: Results From the 2017 National Health Interview Survey. Annals of Internal Medicine, 2019; DOI: 10.7326/M19-0953.

[4] John J. McNeil, Mark R. Nelson, Robyn L. Woods, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly[J]. New England Journal of Medicine, 2018; 379:1519-1528.

[5] John J. McNeil, Rory Wolfe, Robyn L. Woods, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly [J]. New England Journal of Medicine, 2018; 379:1509-1518.

[6] John J. McNeil, Robyn L. Woods, Mark R. Nelson, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly[J]. New England Journal of Medicine, 2018; 379:1499-1508.

[7] Hong K N, Fuster V, Rosenson R S, et al. How Low to Go With Glucose, Cholesterol, and Blood Pressure in Primary Prevention of CVD[J]. J Am Coll Cardiol. 2017, 24;70(17):2171-2185.

[8] Donna K.Arnett, Roger S.Blumenthal, Michelle A.Albert, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.

[9] Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. Lancet 2009; 373: 1849–1860.

[10] Rustam Al-Shahi Salman, MS Dennis, PAG Sandercock, et al. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial[J]. The Lancet, 2019, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30840-2.

[11] ProfRustamAl-Shahi Salman, David PMinks, DipayanMitra, et al. Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial[J]. The Lancet Neurology, 2019, 18(7): 643-652.

祝葉華，清華大學(xué)博士，科學(xué)撰稿人，目前從事科技期刊相關(guān)工作。

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