新冠病毒導(dǎo)致男性不育，有科學(xué)根據(jù)嗎？

新冠病毒導(dǎo)致男性不育，有科學(xué)根據(jù)嗎：

　　最新研究顯示，在病中和愈后男性患者的精液中檢出新冠病毒。它會(huì)影響生殖功能嗎，是否應(yīng)留意性接觸傳播？

精液中檢出新冠病毒，意味著什么 | Pexels.com

　　作者 | 徐斯佳 日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)院

　　編輯 | 龍浩

　　數(shù)月來(lái)，多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，新冠病毒似乎更愛(ài)“虐”男性。除了整體確診數(shù)和病死率均高于女性外，近來(lái)更有研究顯示：在病中和愈后男性患者的精液中均檢測(cè)出了新冠病毒。

　　新冠病毒會(huì)對(duì)男性生殖系統(tǒng)造成怎樣的影響？感染新冠病毒是否會(huì)導(dǎo)致男性不育？

　　呼吸道病毒感染生殖器官？

　　新冠病毒是一種呼吸道病毒，名稱上的分類是基于病毒最主要的傳播途徑和癥狀最明顯的部位。然而病毒的致病行為往往是很復(fù)雜的。

　　從感染機(jī)制上看，新冠病毒是通過(guò)其表面的突起(棘突蛋白)與人體細(xì)胞表面一種叫做ACE2的蛋白結(jié)合，得以錨定并入侵人體細(xì)胞的。今年2月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的科學(xué)家就鑒定出男性睪丸細(xì)胞中也有豐富的ACE2表達(dá)(即含有大量 ACE2蛋白)，說(shuō)明它們也可能是新冠病毒感染的潛在目標(biāo)。

病毒表面的棘突蛋白和ACE2蛋白結(jié)合，借此進(jìn)入人體細(xì)胞 | 來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

　　5月7日，一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)本土的小規(guī)模研究，更是直接在受試者的精液樣本中檢測(cè)到了新冠病毒。研究共調(diào)查了38名受試者，其中，在15名感染急性期男性的精液樣本中，有4例病毒核酸呈陽(yáng)性，23名康復(fù)期男性精液樣本中，有2例病毒核酸呈陽(yáng)性，檢出率分別為26.7%和8.7%。

　　令人關(guān)注的是，病毒感染會(huì)影響生育功能嗎？

　　影響生殖功能？尚無(wú)直接研究

　　之前，武漢大學(xué)中南醫(yī)院張銘教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布了一項(xiàng)研究，表明新冠病毒感染可能引起性腺功能改變。他們檢測(cè)了受試者的性激素水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和100名健康男性相比，81名育齡男性新冠患者的血清促黃體生成素(LH)水平顯著升高。

　　血清促黃體生成素是一種促性腺激素，可促進(jìn)重要的雄性激素——睪酮的合成。睪酮與男性性器官的成熟、維持正常性欲和勃起功能關(guān)系密切。在研究中，患者的血清睪酮水平未發(fā)現(xiàn)明顯下降，但考慮到可能是上游LH激素增量釋放的補(bǔ)償效果，潛在的睪酮水平低下仍不可忽視。

　不過(guò)該項(xiàng)研究規(guī)模較小，且尚未經(jīng)過(guò)同行評(píng)議，因此性激素水平的改變目前僅作為新冠病毒攻擊睪丸功能的間接證據(jù)。評(píng)估男性生殖功能的最直接方法仍是精液檢查。

　　精液質(zhì)量是男性生殖功能的直接反映，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能僅憑射精量、精液質(zhì)地等直觀印象，還要考察精子計(jì)數(shù)、精子活力、形態(tài)、血清及精漿中免疫物質(zhì)的含量等因素。這些指標(biāo)需要在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。

　　上文中提示患者精液中有病毒檢出的研究，并沒(méi)有涉及精子計(jì)數(shù)和活性評(píng)價(jià)，也沒(méi)有對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的病例進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤，所以新冠病毒到底能在精液中生存多久尚不得而知。

　　血睪屏障讓病毒有機(jī)可乘

　　男性睪丸中天然有一層保護(hù)結(jié)構(gòu)，稱為“血睪屏障”。它是為了保證精子順利成長(zhǎng)的一道精妙的免疫屏障。

　　我們知道，男性精子和女性卵子的染色體數(shù)量都只有正常體細(xì)胞的一半，兩者結(jié)合成受精卵才能恰好擁有正常數(shù)量的染色體。而為了避免人體的免疫細(xì)胞將只有一半染色體的精子誤認(rèn)為是敵人加以攻擊，男性睪丸中就設(shè)了一道“血睪屏障”。

　　血睪屏障可以將和血管毗鄰的、蓄勢(shì)待發(fā)的精原細(xì)胞與已經(jīng)開(kāi)始往成熟精子分化、內(nèi)部染色體數(shù)量不斷減少的精原細(xì)胞彼此隔開(kāi)，這樣血液中巡邏的免疫細(xì)胞就攻擊不到分化中或者已成熟的精子。

　　“血睪屏障”十分致密，除免疫細(xì)胞外，大多數(shù)有害物質(zhì)(包括藥物)和體積較大的細(xì)菌也都難以進(jìn)入成熟精子所在的一側(cè)。但很多病毒卻偏愛(ài)知難而上，能穿過(guò)血睪屏障，感染睪丸組織，這時(shí)免疫細(xì)胞往往只能隔岸觀火了。

睪丸(左)-生精小管(肉色)-血睪屏障(紅色虛線)，免疫細(xì)胞被阻攔在屏障之外(右下) | 作者供圖

　　由于“血睪屏障”豁免了免疫系統(tǒng)的攻擊，使得病毒可能長(zhǎng)期生存和復(fù)制，繼而就有可能沿生殖道一路蔓延，并通過(guò)性接觸傳播給性伴侶。

　　多種病毒都“偏愛(ài)”感染睪丸

　　其實(shí)病原體侵害男性睪丸并不是新鮮事，細(xì)菌和病毒均可引起睪丸炎。但睪丸本身其實(shí)很少發(fā)生細(xì)菌性感染，通常是細(xì)菌侵犯鄰近的附睪繼而波及睪丸。

　　因?yàn)椴G丸有豐富的血液和淋巴液供應(yīng)，加上血睪屏障的存在，對(duì)細(xì)菌感染的抵抗力較強(qiáng)。

　　但血睪屏障卻又無(wú)法完全隔離病毒，因此睪丸常常是病毒的主要攻擊對(duì)象。

　　當(dāng)病毒突破了血睪屏障，到了免疫細(xì)胞缺乏的另一側(cè)，就仿佛找到了長(zhǎng)期存在的“安全屋”。

　　這些狡猾的病毒，很多都是我們耳熟能詳?shù)?，例如?/strong>

　　腮腺炎病毒(Mumps)，這是一種通過(guò)空氣飛沫傳播的呼吸道病毒。由它引起的流行性腮腺炎也俗稱“痄腮”、“大嘴巴”。最常影響5-15歲的兒童，也可以感染成年人。雖然很少危及生命，但并發(fā)癥卻更讓人頭疼，其中就包括睪丸炎。青春發(fā)育期后的男性患者睪丸炎發(fā)病率可高達(dá)35%，多為單側(cè)。如果雙側(cè)睪丸均被累及，就可能引起成年后不育癥。

腮腺炎病毒引起的睪丸炎常伴劇烈疼痛 | 來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

　　艾滋病病毒(HIV)，原本就是逃避并破壞人體免疫系統(tǒng)的大師，睪丸是艾滋病病毒在人體內(nèi)的“安全倉(cāng)庫(kù)”之一。HIV通過(guò)精液有效傳播的途徑已被證實(shí)。

　　寨卡病毒(Zika)，是一種通過(guò)蟲(chóng)媒傳播的病毒。已有明確證據(jù)表明，寨卡病毒能直接損傷雄性小鼠的生殖系統(tǒng)。感染的雄鼠的睪丸明顯縮小，精子數(shù)和睪酮水平大幅下降，令雌鼠受孕幾率降低四倍左右。寨卡病毒也能通過(guò)血睪屏障，進(jìn)入精液并存在數(shù)月之久，所以也可通過(guò)性接觸傳播。被感染的孕婦會(huì)產(chǎn)下小頭畸形的新生兒。

　　此外，除了病毒的直接損傷，某些感染(如流感)導(dǎo)致的發(fā)燒等癥狀，也可能減少精液和精子的生成，減弱精子活力。但這種影響通常是暫時(shí)的，會(huì)隨著病情好轉(zhuǎn)而緩解。

　　備孕人群應(yīng)適當(dāng)留意性接觸傳播

　　最后，需要說(shuō)明的是：

　　目前還沒(méi)有直接證據(jù)證明新冠病毒能導(dǎo)致男性不育

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，夫婦雙方不采取任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方未能受孕的才能判斷為男性不育。實(shí)際生活中，不孕不育可以由男女雙方引起，原因多種多樣：包括生殖細(xì)胞的質(zhì)量、生殖道的通暢程度、性生活、個(gè)人體質(zhì)等多種因素都可以影響結(jié)果。實(shí)際備孕過(guò)程中，還是要以個(gè)體情況和檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

　　性生活是否傳播病毒要看“病毒載量”

　　無(wú)論是唾液、氣溶膠、帶病毒的物體表面，還是精液，不是接觸了就一定會(huì)傳播病毒。關(guān)鍵取決于這些媒介中的“病毒載量”(即病毒濃度)，也就是說(shuō)，病毒是否會(huì)通過(guò)性接觸傳播，要看每毫升精液中的病毒拷貝量。

　　合理參考研究結(jié)果，重視孕期防護(hù)

　　目前通過(guò)專家審議的研究結(jié)果不多，研究規(guī)模也較局限。但部分結(jié)論在既往其他病毒的研究中也有所反映：比如，睪丸細(xì)胞存在病毒的易感途徑，感染可引起性激素水平改變，精液中可存在病毒且持續(xù)時(shí)間未知等。這些都值得有備孕意向的育齡人群重視，加強(qiáng)必要的防護(hù)。

　　備孕期間盡量避免前往疫情持續(xù)地區(qū)，對(duì)于有感染病史或尚處于康復(fù)階段的人群，應(yīng)警惕性接觸傳播的可能性，積極完善核酸復(fù)查和生育相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。

　　參考資料

　　[1] www.who.int/immunization/diseases/mumps/zh/

　　[2] www.cas.cn/zkyzs/2016/11/79/kyjz/201611/t20161128_4582764.shtml

　　[3] www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.21.20037267v2

　　[4] Li, D., Jin, M., Bao, P., Zhao, W. & Zhang, S. Clinical Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw. Open 3, e208292 (2020).

　　[5] Wang, Z. & Xu, X. scRNA-seq Profiling of Human Testes Reveals the Presence of the ACE2 Receptor, A Target for SARS-CoV-2 Infection in Spermatogonia, Leydig and Sertoli Cells. Cells 9, (2020).

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